Grasas saturadas, colesterol y… ¿arterias obstruídas? 

 mayo 9, 2019

By  Irene

Hoy en día, el consejo que más escuchamos de los organismos de nutrición, e incluso de muchos médicos, es el de restringir las grasas (especialmente saturadas) y reemplazarlas por grasas vegetales y carbohidratos complejos (cereales integrales). Cuentan las historias que tomar grasas saturadas y colesterol te hará engordar y obstruirá tus arterias

De dónde sale este cuento? Por qué se han demonizado a las grasas?

 

Un poco de historia…

Todo empezó a principios del siglo 20, cuando estalló la epidemia de enfermedades cardiovasculares. Y digo epidemia porque hoy en día es la primera causa de muerte en los países industrializados (datos del CDC).

Lógicamente, esto preocupó mucho a la sociedad y la comunidad científica se puso manos a la obra para explicar por qué las enfermedades cardíacas se habían puesto tan de moda.

El estudio de los 7 países

En los años 50, el famoso Ancel Keys realizó un mega estudio: el primer estudio epidemiológico que comparaba la dieta y las muertes por enfermedad coronaria entre diferentes países. ¿Conclusión? El consumo de grasas correlacionaba con las muertes por enfermedad coronaria.

Quizás te suene este estudio, ya que ha sido ampliamente criticado por la comunidad paleo, dietas low carb, whole food… e incluso Wikipedia. Si bien es un estudio con muchas limitaciones que ya veremos, me gustaría aclarar una de las falsas acusaciones que se le han hecho al pobre señor Keys: el “cherry picking”. La lógica es la siguiente:

“Érase una vez un científico llamado Ancel Keys que hizo una cosa muy fea. Publicó un estudio sobre diferentes países e hizo que pareciera que las enfermedades coronarias estaban asociadas con el consumo de grasa. Pero la verdad fue que él empezó el estudio con 22 países y después escogió solo aquellos que encajaban con su hipótesis!! Cuando el resto de investigadores analizaron sus datos utilizando todos los países, la relación entre grasa y enfermedad coronaria desapareció por completo. Keys fue un fraude, él es la razón por la que mi madre me hace beber leche desnatada y tomar Korn Flex en el desayuno en lugar de deliciosos huevos con bacon. MUERTE AL SEÑOR KEYS! A LA HOGUERAAAA!”  (perfecta descripción de deniseminger.com).

 

 Estas son las supuestas gráficas de los 22 países (A) VS los 6 países (B) que escogió Keys a dedo.

ancel keys grafica 22 paises

A) Gráfica con 22 países

ancel keys grafica 7 paises

B) Gráfica con 6 países

Y este el señor que arruinó nuestras vidas…

ancel keys

Pero voy a revelarte algo: ninguna de estas gráficas es siquiera del estudio de los 7 países. Vayamos por partes:

  • La gráfica B (la que tiene 6 países).
    Esta gráfica es de un artículo que publicó años antes llamado “aterosclerosis: un problema en la nueva salud pública”. Tan brillante, por cierto, que ni el abstract aparece en el ncbi. Estos datos los presentó en la World Health Organization (WHO) en 1955 (el estudio de los 7 países no empezó hasta el 1958), y no te creas que fueron muy bien recibidos. Tuvo mucha crítica ya que los datos no eran robustos; la fuente de esos datos fueron las estadísticas de la Food and Agriculture Organization de los EEUU (la FAO). Datos que se basan solo en cuanta comida está disponible para el consumo, y no cuanta se consume realmente. Vamos, que le tiraron muchos tomates.
  • La gráfica A (la de los 22 países).
    En una de las mayores críticas que obtuvo Keys, se le acusó de no haber aclarado cómo y por qué fueron escogidos esos 6 países de la gráfica B. Se dijo que era necesario incluir la información de todos los países que hubiera disponibles en la FAO (osea, 22). Cuando se analizaron esos 22 países, la asociación entre grasas y enfermedad coronaria TODAVIA ERA SIGNIFICATIVA. Sí, amigos. Más difusa, pero significativa.

 

Entonces… ¿Qué pasó con el estudio de los 7 países?

El estudio de los 7 países nunca recabó datos de estos 22 países. Keys escogió desde un principio, y sin saber cuáles iban a ser los resultados, un total de 10 países (de los cuales Suecia, España y Francia no quisieron participar, lo cual seguramente habría cambiado los resultados), por ser los únicos países cuyos datos no estaban sesgados. El resto de países sufrían los efectos de la guerra y la ocupación nazi, tenían una gran proporción de inmigrantes (lo cual infla las estimaciones ya que tienen una dieta diferente a la local), o habían sufrido cambios importantes en sus patrones dietéticos hacía muy poco. Todo ello variables externas que, por supuesto, influyen en la calidad de los datos. Y como bien sabes, en ciencia no queremos variables externas.

Si todavía no me crees, aquí tienes un hermoso artículo de varios científicos que te lo explican mejor que yo.

 

Ahora sí, vamos con las limitaciones reales del estudio de los 7 países.

  • Por mucho que los países no fuesen escogidos a dedo, son solo eso: 7 paises. Da la casualidad de que encontramos paradojas como la francesa o la dieta inuit, en donde el consumo de grasa es muy alto y el riesgo de muerte por enfermedad coronaria es bajo. E insisto, esto lo sabemos hoy en día. Ancel Keys no conocía la paradoja francesa, por lo que no tiene sentido que quisiese excluirla.
  • Se trata del primer estudio epidemiológico de dichas características. Lógicamente, se cometieron muchos “fallos” que los estudios de hoy en día tienen superados. Si te interesa, léete esto.
  • Como siempre digo, se trata de un estudio observacional; o sea, sólo vemos correlaciones. No podemos deducir que las grasas CAUSAN enfermedad coronaria.
  • Hablar de «grasas» no es que sea muy preciso. La gente no come «grasas», come alimentos, lo cual es mucho más complejo. un alimento tiene distintos tipos de grasa, pero tiene además hidratos, proteínas, minerales… y es ingerido con más alimentos formando una mezcla que determina cómo digieres y absorbes los nutrientes.

 

La hipótesis grasa-colesterol-arterias obstruidas

No toda la culpa la tiene el señor Keys. Por aquel entonces, también se realizaban otro tipo de estudios que apuntaban en la misma dirección: parecía que el consumo de grasas saturadas aumentaba los niveles de colesterol en sangre. Y parecía, también, que tener un nivel alto de colesterol aumentaba el riesgo de enfermedad cardíaca.

Esta fue la lógica: si la grasa saturada (A) CAUSA un aumento de colesterol (B) y un colesterol alto CAUSA enfermedad coronaria (C), entonces la grasa saturada CAUSA enfermedad coronaria (A –> C).

Ole.

Esta hipótesis (que no era más que una hipótesis) estaba basada en estudios observacionales y algunos con animales. No había evidencia clara, y mucho menos en humanos (Sylvan, 2004).

No obstante, en 1977 los organismos mundiales de la salud comenzaron a adoptar los mandamientos “dieta baja en grasas y alta en cereales” en sus recomendaciones, apoyados por el feliz departamento de agricultura de EEUU (de agricultura, sí. Ese mismo que puso a los cereales en la base de la pirámide alimenticia durante tantos años). (Hite et al, 2010; Di Nicolantonio et al, 2016).

alimentacion saludable y recomendaciones oficiales

Evidencia actual de la hipótesis grasa-colesterol-arterias obstruidas

Voy a limitarme a traducirte fragmentos de varios estudios, porque no tienen desperdicio:

Hite et al, 2010:

Los Objetivos Dietéticos que se propusieron inicialmente (1977) para los estadounidenses, incluían un aumento en la ingesta de carbohidratos y disminución de grasas, grasas saturadas, colesterol y sal, que se incluyen en el Informe del Comité Asesor de Directrices Dietéticas (DGAC) de 2010. Hay aspectos importantes de estas recomendaciones que aún no se han comprobado; sin embargo, en la sociedad ya se ha producido un cambio en la dieta en esta dirección, a pesar de que el sobrepeso/obesidad y la diabetes siguen aumentando. Aunque apela a una metodología basada en la evidencia, el Informe de la DGAC demuestra varias debilidades críticas: la literatura científica que utiliza es incompleta; representa, interpreta y resume incorrectamente la literatura; saca conclusiones y/o hace recomendaciones que no reflejan las limitaciones o controversias en la ciencia. Tras una evaluación objetiva de la evidencia que se presenta en el Informe DGAC, no se puede proscribir en contra de las dietas bajas en carbohidratos. El informe de la DGAC no proporciona pruebas suficientes para concluir que los aumentos en el consumo de cereales y fibra integrales, y la disminución de grasas saturadas, sal y proteínas animales conducirán a resultados de salud positivos. Esta falta de evidencia limita el valor de las recomendaciones propuestas para los consumidores para las políticas de salud pública.

 

Di Nicolantonio et al., 2016:

(…) Este artículo revisa la evidencia que relaciona las grasas saturadas y los azúcares con la enfermedad coronaria, y concluye que este último (azúcares) es más problemático que el primero (grasas). Las recomendaciones dietéticas deben dejar de centrarse en la reducción de grasas saturadas y la sustitución de grasas saturadas por carbohidratos, especialmente refinados. Para reducir la incidencia de enfermedades coronarias, las recomendaciones deben centrarse en reducir la ingesta de azúcares concentrados, específicamente los que contienen fructosa (ej. sacarosa y jarabe de maíz alto en fructosa) en bebidas y alimentos ultra-procesados.

Nettleton et al., 2018:

La discusión actual sobre la importancia de las grasas alimentarias en el riesgo de enfermedad coronaria (CHD) a menudo adolece de ideas preconcebidas, malentendidos, conocimiento insuficiente y razonamiento selectivo. Como resultado, la controversia sostenida sobre las recomendaciones de grasas dietéticas puede ser contradictoria y confusa. Para aclarar algunas de estas cuestiones, el Movimiento Internacional de Expertos para Mejorar la Calidad de las Grasas Dietéticas en cooperación con la Unión Internacional de Ciencias de la Nutrición (IUNS) organizó un simposio en la 21a reunión de la IUNS, el 17 de octubre de 2017, Buenos Aires, Argentina, para resumir la evidencia científica clave que subyace a la controversia sobre la relación entre el consumo de grasas saturadas e insaturadas y el riesgo de cardiopatía coronaria. Los ponentes también discutieron, utilizando ejemplos, la justificación y las implicaciones del reemplazo parcial de alimentos ricos en grasas saturadas por aquellos ricos en grasas insaturadas. Las presentaciones incluyeron estrategias para incorporar grasas más saludables en las comidas. Este informe resume las presentaciones del simposio.

 

Lo sé, sigues temiendo al colesterol y la obstrucción arterial. Vayamos más a fondo pues…

 

1) ¿El colesterol causa aterosclerosis? (B –> C)

Quizás te suene eso de que hay colesterol bueno (HDL) y colesterol malo (LDL).

Lo que te voy a decir ahora es muy importante: HDL y LDL ni siquiera son colesterol. Son las partículas que transportan el colesterol.

  • HDL = High Density Lipoprotein –> lipoproteinas grandes
  • LDL = Low Density Lipoprotein –> lipoproteinas pequeñas

Tanto las partículas «buenas» (HDL) como las «malas» (LDL) transportan colesterol, por lo que el colesterol total no es el parámetro importante sino el tipo de partículas que lo transporta. En este aspecto, la verdad es que la evidencia científica es abrumadora: los niveles altos de LDL sí que correlacionan con mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular, llegando incluso a hablar de causalidad en muchos casos (Lewington et al, 2007; Ference et al., 2017). Las HDL, por el contrario, son protectoras (menor riesgo).

No obstante, las cosas son un poquito más complejas. Primero porque la enfermedad cardiovascular no tiene una única causa, sino que es multifactorial. Explicar un proceso tan complejo culpando sólo al LDL es una visión bastante miope. Las LDL tienen su papel, pero no son las únicas.

Por ejemplo, la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria. Las partículas de LDL tienen que oxidarse para formar la placa de ateroma (Rhoads & Major, 2018) y podríamos decir que la inflamación sistémica es una causa muy importante.  

Otro factor interesante es que las LDL también tienen diferentes tamaños. Es más, son las LDL más pequeñas (las sdLDL) las más problemáticas, ya que penetran más fácilmente en el endotelio causando daños a la pared (Pierre et al., 2005; Pichler et al., 2018). OJO: esto no quiere decir que las LDL grandes no conlleven riesgo, sino que tanto el tamaño como la cantidad de partículas son variables importantes a tener en cuenta.

 

2) ¿La grasa saturada aumenta el colesterol? (A –> B)

Está bastante aceptado que la grasa saturada aumenta el nivel total de colesterol. Pero ya hemos visto que el nivel TOTAL no nos dice gran cosa. Lo importante es si puede o no puede aumentar las partículas LDL o HDL. Es más, lo importante es si puede alterar el resto de parámetros que influyen en la aterosclerosis: LDL, inflamación, triglicéridos, presión arterial, niveles de glucosa, etc.

Pero sigamos con las grasas y el colesterol. Este aspecto la cosa no está tan clara Dreon et al., 1998; Siri-Tarino et al., 2010, básicamente por dos razones:

  1. Las comparaciones. Por ejemplo, no es lo mismo comparar el efecto en el LDL de la grasa saturada VS grasas trans que VS fibra. ¿Con qué estamos sustituyendo esa grasa saturada?
    La evidencia sugiere que cuando se sustituye la grasa saturada por grasas poliinsaturadas, el perfil lipídico mejora; cuando se sustituye por grasas trans o por hidratos refinados, el perfil empeora.

     

    grasas saturadas y riesgo cardiovascular

  2. El reduccionismo. La gente no come «grasas saturadas», la gente come comida, y la comida es una mezcla de diferentes nutrientes que interaccionan entre sí, teniendo efectos muy distintos en su absorción y metabolismo. No es lo mismo comerse una salchicha procesada que un yogur, aunque tengan la misma cantidad de grasas saturadas.

 

La eterna guerra entre grasas y carbohidratos

Este es un tema muy complejo que daría para unas cuantas entradas. Antes de nada, quiero dejar claro que ninguno de los dos (hidratos o grasas) es el culpable de NADA. El miedo de la gente a unos u otros no está justificado, ambos son macronutrientes necesarios y la realidad es mucho más compleja como para reducirla a una «dieta cetogénica VS dieta 0% grasa».

Dicho esto, vamos con el siguiente estudio:

El estudio PURE

Este es un ambicioso estudio epidemiológico (del estilo del de los 7 países, pero mucho más robusto y actualizado), realizado por unos 200 investigadores que recogieron datos de 135335 individuos de 18 países de los 5 continentes, durante 7.4 años.

La conclusión, de su puño y letra:

La alta ingesta de carbohidratos se asoció con un mayor riesgo de mortalidad total, mientras que la grasa total y los tipos individuales de grasa se relacionaron con una menor mortalidad total. La grasa total y los tipos de grasa no se asociaron con enfermedades coronarias, infarto de miocardio o mortalidad por enfermedad cardiovascular. Las pautas dietéticas globales deben reconsiderarse a la luz de estos hallazgos.

Vaya vaya… los carbohidratos… hum…

Como digo, esto de que los hidratos/azúcares son el mal no es algo nuevo. Desde el famoso (y también criticado con buenas y malas razones) vídeo viral del señor Lustig en el 2009, en el que culpa al azúcar de todos los males (en especial la fructosa), cada vez hay más estudios que apuntan a los hidratos simples, y no a las grasas, como los más problemáticos.

Pero, insisto: no le demos la vuelta a la tortilla. 

 

Las cosas son un poquito más complejas:

  • Como siempre repito hasta la saciedad, se trata de un estudio observacional. ¡No explica causalidad!
  • Seguimos con el reduccionismo. Dejemos de centrarnos en nutrientes aislados y analicemos el efecto de los alimentos. ¿Es lo mismo una salchicha que un yogur? ¿Qué pasa si sustituyo carne por pescado? ¿Y si la sustituyo por legumbres? ¿Y si como de todo un poco? ¿Cuál es la frecuencia óptima?
  • En la misma línea, ¿qué tipo de carbohidratos se asocian con ese aumento en la mortalidad? De hecho, los mismos autores del estudio, reportaron en The Lancet que el consumo de hidratos provenientes de frutas, legumbres y vegetales se relacionan con menor mortalidad.

 

Lo que sí tenemos claro: ¡abajo las dietas bajas en grasa!

En este estudio, los autores afirman que las dietas bajas en grasa no son adecuadas para tratar la obesidad, la aterosclerosis o mejorar la salud en general. Las dietas bajas en hidratos son mejores para bajar de peso, controlar la glucosa en sangre y los triglicéridos. Por ello, se proponen como la primera opción para tratar la diabetes y el síndrome metabólico.

Low carb vs low fat diets

Volek et al., (2009): La restricción de hidratos es más beneficiosa para el síndrome metabólico que una dieta baja en grasas.

Dreon et al., (1999): Una reducción del 20-24% de grasa total en la dieta no mejora el perfil de las lipoproteínas (LDL y HDL). En este estudio, el número de partículas LDL no se redujo, e incluso aumentó el número de sdLDL en algunos grupos de pacientes. Aumentaron los triglicéridos y se redujo el HDL.

Cao et al., (2009): En este meta-análisis también se encuentra que las dietas bajas en grasa aumentan los triglicéridos y reducen el HDL, en comparación con dietas moderadas en grasa.

Kodama et al., (2009): Reemplazar la grasa por hidratos puede provocar resistencia a la insulina. Las dietas bajas en grasa aumentan los triglicéridos, bajan el HDL y no se recomiendan para pacientes con diabetes tipo 2.

grafica low fat guidelines

No parece que las recomendaciones oficiales hayan hecho gran cosa previniendo la obesidad…

 

Conclusiones

1) La hipótesis “grasa-colesterol-aterosclerosis” se basó en estudios observacionales. Las autoridades adoptaron estas recomendaciones sin suficiente evidencia científica.

2) Estudios actuales demuestran que:

  • Las grasas saturadas pueden subir el colesterol total, el HDL y LDL. Los efectos cambian según el tipo de grasa.
  • El colesterol total no es muy relevante sino el tamaño de las partículas. La cantidad de LDL se considera uno de los mejores marcadores de riesgo de enfermedad coronaria. Cuanto más pequeñas sean las LDL, peor.
  • La ingesta de grasa en general no se relaciona con mayor riesgo de aterosclerosis. Depende del tipo de grasa y de con qué se sustituya: la grasa saturada aumenta el riesgo en comparación con las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas, pero disminuye el riesgo en comparación con las grasas trans y los carbohidratos refinados.
  • La inflamación es otra variable muy importante a considerar, ya que aumenta la oxidación de las LDL, ayudando a la formación de las placas de ateroma.
  • Dietas bajas en grasa pueden aumentar la resistencia a la insulina, los triglicéridos y reducir el HDL.

3) La gente no come un determinado ácido graso por separado, sino alimentos. Los alimentos actúan de forma compleja en cómo digieres y absorbes los nutrientes. Las recomendaciones actuales son muy reduccionistas.

4) Ejemplos de alimentos sanísimos y llenos de grasa:

  • HUEVOS: tomar hasta 2 huevos al día aumenta el tamaño de las particulas LDL y mantiene un ratio saludable de HDL/LDL; disminuye los triglicéridos, aumenta el nivel de antioxidantes y colina en sangre, y reduce la inflamación (DiMarco et al., 2017; Ballesteros et al., 2015; Lemos et al., 2018; Missimer et al., 2017).
  • COCO: El 92% de las grasas del coco son saturadas; y la mayoría de estas son ácidos grasos de cadena media. Este tipo de grasas van directamente al hígado para ser usadas como fuente de energía, mejoran la quema de grasas y la resistencia a la insulina (Marten et al., 2006). Además, los ácidos grasos saturados son una buena opción para cocinar, ya que son más estables y resisten mejor las altas temperaturas en comparación con otros aceites vegetales. Su contenido en polifenoles también lo hace un buen antioxidante (Nevin y Rajamohan, 2005).
  • AGUACATE: con un 71% de grasas monoinsaturadas (MUFAs), mejora la salud cardiovascular, es muy saciante y ayuda en el mantenimiento de peso. (Dreher y Davenport, 2013).
  • CHOCOLATE (cacao): un poderoso antioxidante y anti-aterogénico. Alto en grasa saturada y polifenoles, protege a las lipoproteínas del estrés oxidativo. 40 gramos de chocolate negro al día mejora la salud cardiovascular, reduce el colesterol LDL y aumenta el HDL en humanos (Khan et al., 2011; Flammer et al., 2007; revisión: Katz et al., 2011). CUIDADO: compra chocolate negro superior a 80% de cacao; cuanto más cacao, menos azúcar y más flavonoides.

Así que, por favor… ¡deja de tirar la yema de los huevos!

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